ביטוח סיעודי – כדאי לעשות או לא ומה קורה בפועל בזמן התביעה לתשלום?

ביטוח סיעודי מיועד להיכנס לתמונה במצבים בהם אנחנו זקוקים לסיוע יותר מכל: מצבים בהם אנחנו או אדם הקרוב לנו מאבד את יכולת התפקוד העצמאי. בדרך כלל זה קורה עם הזדקנות מערכות הגוף, בשילוב מחלות כרוניות שעלולות לתקוף כל אחד ואחת. רבים באוכלוסייה דואגים להיערך מראש לתרחישים אלו באמצעות רכישה של ביטוח סיעודי, אולם המימוש של הביטוח בפועל עלול להיות משימה מורכבת על רקע הקשיים שמערימות חברות הביטוח והשחקניות האחרות בתחום.

האם ביטוח סיעודי הוא מהלך כדאיי?

כל אדם צפוי לשאול את עצמו, בשלב מסוים בחייו, עד כמה כדאי לו לרכוש ביטוח סיעודי. למרות הגישה הישראלית ש"יהיה בסדר", ולמרות שאנחנו מעדיפים להדחיק את המצבים שרובנו נגיע אליהם בעתיד, כן חשוב לרכוש ביטוח סיעודי דרך חברות הביטוח או קופות החולים. הסיבה הראשונה היא דמוגרפית במהותה, והיא שתוחלת החיים בעולם המערבי – וכמובן שגם בישראל – עלתה בצורה משמעותית עם השנים. כאשר האדם חי יותר שנים, גדלים הסיכויים שבשנים המאוחרות של חייו הוא יהפוך להיות סיעודי במידה כזו או אחרת. גם אם העלייה בתוחלת החיים היא דבר מבורך, לכל הדעות, יש לה את ההשפעות שלה שצריך לקחת בחשבון.

ביטוח סיעודי מעניק כספים משמעותיים וזכויות חיוניות עבור האנשים המצטיידים בו. אסור לשכוח בהקשר הזה שעלויות העסקת מטפל סיעודי בישראל (זר או מקומי), לצד ההוצאות הנדרשות עבור טיפולים, תרופות, התאמת הבית לבעלי מוגבלויות וכדומה, מסתכמות בסכומים גבוהים מאוד. ההוצאות מגיעות לאלפי או אפילו לעשרות אלפי שקלים בחודש, בשנים בהן האדם לרוב אינו מסוגל לעבוד מפאת גילו או מצבו. לכן הסיוע הכלכלי במסגרת הביטוח עשוי להיות ההבדל בין ניסיון לשמור על צלם אנוש ולהתנהל בצורה מכובדת, במישור הכלכלי והאישי כאחד, לבין מחלה או פגיעה שמאיימות להכריע את האדם ומכניסות אותו לבור כלכלי ממנו היציאה קשה עד בלתי אפשרית.

כיצד יש להגיש תביעה?

אנשים רבים הרוכשים ביטוח סיעודי מופתעים לגלות, כאשר הם באים לממש אותו, שחברת הביטוח מציבה בפניו קושי אחרי קושי. זה ממש לא מקרי, כאשר חלק מהחברות פועלות ב"שיטת מצליח" או מנסות לכל הפחות להתיש את המבוטחים על מנת שלא יצטרכו לממש את כספי הביטוח. זהו מצב ידוע וגם מגובה בעובדות סטטיסטיות, כאשר על פי הנתונים למעלה משליש מתביעות הביטוח הסיעודי נדחות על הסף. גם בקרב אחוז התביעות שכן מתקבלות, ממש לא מובן מאליו שהמבוטח יקבל את מלוא הזכויות והכספים שאמורים להגיע לו על פי מצבו והמפורט בהסכם הפוליסה.

הצעד הראשון להגדלת הסיכויים לאישור התביעה הוא פשוט לבנות תשתית מקיפה של עובדות ומסמכים, לרבות חוות דעת רפואיות, קבלות על טיפולים וכן הלאה. ככל שמעבירים לחברת הביטוח יותר נתונים "מוצקים", כך ההתנגדויות שלה עשויות לרדת. חשוב בכל אופן לעבור היטב על תנאי הפוליסה במעמד החתימה על ההסכם וגם טרם הגשת התביעה. לפעמים למשל חברות הביטוח טוענות שהמבוטח לא יידע אותה בצורה נכונה לגבי מצבו הפיזי בעת ההצטרפות, טענה שגויה. רצוי לתעד כל התנהלות מול חברת הביטוח ולוודא כמובן שהיא אישרה את קבלת המסמכים בכל אחד מהמועדים.

ניתן ובחלק מהמקרים אף מומלץ מאוד להיעזר בגורמים שונים הפועלים בתחום לקבלת ייעוץ ראשוני, התנהלות מול חברת הביטוח, הגשת תביעה ובמקרים מסוימים גם ייצוג במחלוקות המגיעות אל בין בתי המשפט השונים. חברות למימוש זכויות רפואיות ועורכי דין הם המרכזיים בהקשר הזה, ובאמצעות פנייה אליהם אפשר להגדיל משמעותית את הסיכויים לאישור התביעה ולקבלת מלוא הזכויות.